Bij een brand in een chemische fabriek raken vijftig mensen gewond. Sommigen bereiken op eigen gelegenheid de spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Regionale ziekenhuizen krijgen door, dat ambulances onderweg zijn met slachtoffers met ernstige vergiftigingsverschijnselen. Hoe mobiliseer je in korte tijdextra deskundig personeel? Hoe verloopt de communicatie naar de diverse partijen? Met welke giftige stof zijn de slachtoffers in aanraking geweest? Is er sprake van besmettingsgevaar? Waar worden slachtoffers, familie en pers opgevangen? Kortom, een ziekenhuis wordt in een rampsituatie geconfronteerd met vele vraagstukken. Een goede voorbereiding op calamiteiten is van levensbelang.
Voor het functioneren in de ‘rampenrol’ kan weinig routine worden opgebouwd, aangezien grote ongevallen en rampen in Nederland in aantal laag zijn. Echter, bij de opvang van rampslachtoffers gaat het meestal om flinke aantallen ten opzichte van het dagelijkse aanbod en niveau van zorg. Dat vergt dus een andere aanpak en benadering dan bij één of enkele slachtoffers. Er is dan geen tijd om eens rustig te overleggen en af te spreken wie wat moet doen. De interne organisatie van het ziekenhuis verdient op het onderdeel ‘rampenvoorbereiding’ meer aandacht en verbetering. Juist omdat de dagelijkse activiteiten en routinewerkzaamheden niet rampgericht zijn.
Toenemende risico’s
In een dichtbevolkt land als Nederlandkunnen zware ongevallen en rampenernstige gevolgen hebben. De kans op calamiteiten neemt toe, omdat de maatschappij in technisch opzicht steeds ingewikkelder wordt. Daarnaast brengt de huidige terreurdreiging extra risico’s met zich mee. De rol van ziekenhuizen bij rampenbestrijding is vastgelegd in de Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (WGHOR). Het ziekenhuis heeft een belangrijke rol in de hulpverleningsketen, welke zo sterk is als de zwakste schakel. Het voorbereiden op een ramp met behulp van een Ziekenhuisrampenopvangplan (ZiROP), waarin opgenomen alle noodzakelijke interne medisch-organisatorische maatregelen voor de medische behandeling van gewonden, is één van de wettelijke verplichtingen voor ziekenhuizen. Het ZiROP dient niet verward te worden met een BHV-plan of bedrijfsnoodplan. Deze plannen zijn gericht op interne calamiteiten terwijl een ZiROP gericht is op externe rampen.
Recent heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoek gedaan naar de aanwezigheid en bruikbaarheid van het ZiROP. Hieruit kwam onder andere naar voren dat weliswaar alle ziekenhuizen beschikken over een ZiROP, maar de uitvoerbaarheid op onderdelenmoet worden verbeterd. De plannenmoeten met meer regelmaat worden getoetst op actualiteit binnen een regio. Daarnaast is gebleken dat de Nederlandse ziekenhuizen over het algemeen zeer beperkt voorbereid zijn op eventuele nucleaire, biologische en chemische rampen. Bovendien is geen sprake vaneen eenduidig model, het model rampenopvang van 1992 is aan revisie toe.
Nieuw Model
De GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen) zorgt voor een optimale organisatie van de grootschalige geneeskundige hulpverlening in de regio. De crisiscoördinatoren in de regio Rotterdam-Rijnmond hebben namens de acht1 ziekenhuizen aangegeven behoefte te hebben aan een regionaal model, teneinde de kwaliteit en samenhang van het ZiROP te borgen. Humanagement heeft in nauwe samenwerking met de GHOR Rotterdam-Rijnmond
en deze ziekenhuizen een model ZiROP opgesteld. Ten behoeve van dit model is onder andere gebruik gemaakt van de ‘best practices’ en ervaringen binnen de ziekenhuizen van de regio. Het biedt een ziekenhuis de gewenste handvatten om zich goed voor te bereiden op rampen in het algemeen en bij het opstellen van een ZiROP in het bijzonder.
Het model beschrijft de fasen voorbereiding, alarmering, paraatstelling, uitvoering en einde ramp. Dit artikel belicht met name de voorbereidingsfase, die als fundament fungeert voor deinrichting van de volgende fasen. Deze fasen dienen specifiek op de organisatie aan te sluiten en zijn derhalve afhankelijk van de organisatieopbouw.
Wie is de kartrekker?
In de voorbereidingsfase dient het ziekenhuis de nodige maatregelen te treffen. Het ziekenhuis moet voldoen aan haarverplichtingen voortvloeiende uit de WGHOR. Het is aan te bevelen dat ieder ziekenhuis een crisiscoördinator aanstelt. Ter ondersteuning kan eveneens een rampenopvangcommissie worden samengesteld. Hierin kunnen vertegenwoordigers plaatsnemen van de medische staf (traumatoloog, hoofd SEH, verpleging), de ondersteunende diensten(o.a. de facility manager) en het secretariaat. De eindverantwoordelijkheid voorde voorbereiding op rampen, berust te allen tijde bij de Raad van Bestuur.
De crisiscoördinator is verantwoordelijk voor het opstellen en actueel houden van het ZiROP, c.q. het inhoudelijk toetsen en actualiseren van het ZiROP en draagt er zorg voor dat de organisatiegoed werkt indien het ziekenhuis geconfronteerd wordt met een ramp. Ook dientde crisiscoördinator aandacht te besteden aan het intern communiceren en bekend maken van het ZiROP. Tevens fungeert de crisiscoördinator als centraal aanspreekpunt voor de GHOR, zowel ten behoeve van planvorming als bij daadwerkelijke hulpverlening.
Een ZiROP op papier is echter niet voldoende. Om te voorkomen dat het blijft bij een mooi boekwerk zullen regelmatig oefeningen moeten worden georganiseerd. Het is zeer belangrijk dat de crisiscoördinator zorgt dat hij geïnformeerd blijft over de actuele inzichten en ervaringen op het gebied van rampenopvang binnen ziekenhuizen en deze informatie, indien relevant, intern communiceert. Denk hierbij aan wijzigende wet- en regelgeving, nieuwe (oefen)technieken et cetera.
Over welke competenties moet de crisiscoördinator beschikken? Een crisiscoördinator fungeert als een spin in het web. Hij moet organisatiebreed inzicht hebben, aangezien de rampenorganisatie diverse
grenzen van vakgebieden overschrijdt.
Daarnaast is het van belang dat de crisiscoördinator over goede organisatievaardigheden beschikt en kan functioneren tijdens stress situaties. Eveneens is het van groot belang dat de crisiscoördinator beschikt over de competenties en het mandaat om overal in de organisatie zaken op de rails te zetten c.q. door te drukken. De betreffende persoon dient voldoende gezag te hebben om deze taak uit te voeren.
Een goede voorbereiding is cruciaal
Tijdens de voorbereiding dienen allerhande onderwerpen en scenario’s te worden besproken. Nauwe samenwerking met de GHOR is cruciaal. Voorkomen moet worden dat rampslachtoffers administratief zoekraken of dat gegevens van slachtoffers niet of onvoldoende beschikbaar zijn voor de nazorgfase. Denk bijvoorbeeld aan gezondheidsonderzoek na rampen. Daarnaast is een goede communicatietussen de ziekenhuizen en het Actiecentrum GHOR van belang, bijvoorbeeld in geval van chemische rampen met de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS) van de GHOR.
Omdat in de beginfase van een ramp vaak veel zaken nog onduidelijk zijn, is een heldere communicatie binnen het ziekenhuis ook van zeer groot belang. Tevens zal nagegaan moeten worden of de huidige communicatiemiddelen voldoen en/of ruimten zijn voorzien van de benodigde aansluitingen. Familie van slachtoffers zal naar het ziekenhuiskomen, moet worden opgevangen en heeft behoefte aan snelle en juiste informatie. Een juiste registratie van de slachtoffers is cruciaal.
Ook op het logistieke vlak komt veel kijken. Hoe blijft het ziekenhuis bereikbaar voor personeel dat opgeroepen is en voor familieleden van slachtoffers? Hoe om te gaan met een groot aanbod van patiënten? De diverse logistieke stromenmoeten worden uitgewerkt. Aan diverse ziekenhuisruimten zal in het geval vaneen ramp daarom een noodbestemming gegeven worden. Er komen aparte routes voor slachtoffers, medewerkers, familie/ vrienden en pers, zowel op het terrein als in het ziekenhuis zelf. Plattegronden van het ziekenhuis(terrein) met alle relevante ruimten dienen aanwezig te zijn. Omdat de voorraden in ziekenhuizen tegenwoordig veelal minimaal zijn is het belangrijk in kaart te brengen hoeveel materialen bij een ramp beschikbaar dienen te zijn. Daarnaast zullen afsprakengemaakt moeten worden over de wijze van levering van nieuwe voorraden.
Als de voorbereidingsfase is uitgewerkt is het belangrijk om een oefenplan en een opleidingsplan op te stellen. Om papieren tijgers te voorkomen is het noodzakelijk dat het ZiROP regelmatig wordt geoefend en geëvalueerd.
Van alarmering tot einde ramp
Deze fasen moeten specifiek op de ziekenhuisorganisatie aansluiten. Met behulp van checklisten kan het uitwerken van deze fasen ondersteund worden. Het model ZiROP is geen dichtgetimmerd format, dat alleen nog ingevuld hoeft te worden door een crisiscoördinator. Het zal altijd noodzakelijk blijven om per organisatie de vertaalslag op maat te maken. Zo zijn in het model ZiROP wel specifieke taken benoemd die voortvloeien uit een rampenorganisatie, maar zijn deze niet toebedeeld aan functionarissen. Deze slag kan alleen gemaakt worden aan de hand van de reguliere taakverdeling binnen een ziekenhuis, zodat medewerkers tijdens een rampsituatie zoveel mogelijk hun eigen werk op hun eigen werkplek uitvoeren.
Organisatie tijdens een ramp
Nu een beeld bestaat van hetgeen geregeld moet worden, is het vervolgens de vraag hoe één en ander georganiseerd wordt. Cruciaal hierbij zijn de verantwoordelijkheden, bevoegdheden en taken van medewerkers. Het ziekenhuis dient vast te stellen op welke wijze tijdens een ramp besluitvorming plaatsvindt. Veelal wordt hiertoe een multidisciplinair crisisteam samengesteld. Teneinde bestaande structuren zo min mogelijk te doorbreken, kan het reguliere managementteam als uitgangspunt fungeren.
Eveneens is het raadzaam leden uit de rampenopvangcommissie, die bij de voorbereiding betrokken zijn, deel te laten nemen. Chirurgen en anesthesiologen dienen beschikbaar te blijven voorde medische behandelingen. Soms kan sprake zijn van een gecombineerde interne en externe calamiteit. Om eenduidige sturing te waarborgen, is het raadzaam om beide crisisteams op gelijke wijze samen te stellen.
De verantwoordelijkheid voor een doeltreffende, kosteneffectieve en efficiënte uitvoering van het rampenopvangplan berust bij de Raad van Bestuur. Het crisisteam moet echter het mandaatkrijgen om ten tijde van een ramp zelfstandig en naar eigen inzicht te handelen. Veelal zal de voorzitter van het crisisteam lid zijn van de Raad van Bestuur. Indien hiertoe niet besloten wordt, dientbeseft te worden dat het crisisteam de volledige bevoegdheid voor de gehele ziekenhuisorganisatie moet krijgen. Overigens dienen ook de afdelings- en diensthoofden bij het in werking treden van het ZiROP te beschikken over alle bevoegdheden om de beoogde uitvoering te verwezenlijken.
Intern moet gecommuniceerd worden waar het crisisteam gehuisvest zal worden, c.q. welke ruimte gaat fungeren als crisiscentrum, en hoe deze te bereiken is. Het medische coördinatieteam coördineert de medische opvang en behandeling. Een ‘triageteam’ deelt de slachtoffers in naar urgentie. Bij grote aantallen slachtoffers kan het eveneens gewenst zijn een logistiek coördinator te benoemen en een functionaris aan te wijzen die de registratie van slachtoffers coördineert.
In figuur 1 zijn een aantal functies weergegeven die afwijken van de dagelijkse organisatie.
Rol van de facilitair manager
De primaire taak van de facility manager tijdens een ramp is het opschalen van de facilitaire dienstverlening, in verband met de forse toename van het aantal klanten (maximale personeelsbezetting, pers, familie en vrienden) en 24-uursbereikbaarheid. Uit de voorbereiding is gebleken dat facilitaire zaken als logistiek, voeding en communicatie een belangrijke rol spelen. Gelet op de verdere integratie van facilitaire activiteiten in één Facilitair Bedrijf, is de verwachting gerechtvaardigd dat de rol van de facility manager in de toekomst alleen maar zwaarder wordt. Ook bij het intern vergroten van de bewustwording van nu ten noodzaak van een rampenopvangplan.
Gelet op de taken en competenties die aan een crisiscoördinator gesteld worden en de nadrukkelijke rol van de facility manager in het ZiROP, doet de vraag zich voor of een facility manager de rol van crisiscoördinator kan vervullen. Immers, hij zoekt vaak het grensvlak op met het primaire proces en heeft ervaring met integraal leidinggeven en BHV activiteiten. Daarnaast heeft de facility manager vanuit zijn vakgebied veel te maken met het opstellen van procedures en protocollen, beschikt hij over logistieke vaardigheden en is hij vertrouwd met improviseren. Deze competenties kunnen goed gebruikt worden in de voorbereidingsfase en tijdens rampen.
Gezien het geschetste profiel van de crisiscoördinator komen ons inziens ook facility managers voor deze functie in aanmerking. Wel dient men zich af te vragen of het facilitaire middenkadersterk genoeg is en of er achtervang aanwezig is om de vrijgespeelde facility manager te vervangen.
De praktijk leert dat vanuit een automatisme vaak zorgmanagers de rol van crisiscoördinator toegewezen krijgt. Ook in dat geval doet de vraag zich voor of deze persoon niet juist onmisbaar is aan de basis? De ziekenhuisorganisatie zal zich altijd moeten afvragen in hoeverre de betreffende functionaris tijdens een ramp gemist kan worden in zijn reguliere taak. Eveneens moet bepaald worden welke persoon het beste past in het profiel. Indien de noodzaak of het budget ontbreekt voor het vrijmaken van de separate functie van crisiscoördinator, zal gekeken worden naar de best passende combinatie van functies.
Samenvattend kan gesteld worden dat ter voorbereiding op een ramp veel zaken vooraf goed geregeld moeten worden. Cruciaal hierbij is het scheppen van duidelijkheid in de verantwoordelijkheden, bevoegdheden en taken van medewerkers. Het ziekenhuis dient dan ook helder vast te stellen op welke wijze tijdens een ramp besluitvorming plaatsvindt.
Facility managers zullen in toenemende mate betrokken worden bij de totstandkoming en het actueel houden van ZiROP’s. Voor hen die daar binnenkort(weer) mee te maken krijgen volgen tenslotte nog een paar praktische tips:
– maak een zône-indeling ingeval van chemische rampen,
– actualiseer twee keer per jaar telefoonnummers en test deze op bereikbaarheid en respons,
– werk in grote ziekenhuizen met diverse opschalingniveaus, te veel opgeroepen personeel kan namelijk ook voor chaoszorgen,
– check jaarlijks of het noodnet naar behoren werkt,
– maak afspraken over wijzigingen in de rampenorganisatie indien zich veel kinderen onder de slachtoffers bevinden,
– zorg dat medewerkers zich altijd kunnen identificeren als medewerker van het ziekenhuis,
– communiceer naar medewerkers dat zij bij het vernemen van een ramp niet zelf naar het ziekenhuis moeten bellen, maar wachten tot zij gebeld worden; dit om overbelasting van het net te voorkomen,- richt een rampenkast in op de SEH met onder andere de volgende attributen; oproepprocedure, statustassen, digitale fotocamera, exemplaren van het ZiROP en geplastificeerde taakformulieren.
Noot
1. Erasmus Medisch Centrum, Sint Franciscus Gasthuis, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Ikazia Ziekenhuis, Vlietland Ziekenhuis, Ruwaard van Putten Ziekenhuis, IJsselland Ziekenhuis, Het Van Weel Bethesda Ziekenhuis.
